105.高齢者の不眠について

   加齢に伴い、不眠の訴えは増加する。国内での一般人口を対象とした疫学調査では、成人の5人に1人が不眠を認め、この頻度は加齢により上昇する。どのタイプの不眠も加齢により増加するが、特に中途覚醒、早朝覚醒が高齢者の場合明らかに増える。また、高齢者の睡眠障害では、周期性四肢運動障害、レストレスレッグズ(ムズムズ脚)症候群、睡眠時無呼吸症候群などの身体的要因による睡眠障害の頻度が高いことが特徴である。なお、睡眠障害の定義として、入眠困難、睡眠持続困難、早朝覚醒などの夜間不眠の愁訴・症状を不眠あるいは睡眠困難と呼び、このために生活の質の低下を来す場合の診断を不眠症と呼ぶ。さらに、不眠症とは、これらの症状が、1週間に3夜以上、3ヶ月持続する場合に症候群とする。
1)情動興奮と不眠について:翌日気がかりなことがあると一過性に入眠困難、睡眠持続困難が起こる。通常は翌日になるとこれら睡眠困難も改善する。しかし、現実的な心配事や不安が解消された後も、眠れないことを恐れる気持ちが強くなると、睡眠について、気がかりや不安が増してくる。睡眠困難の苦痛に対する予期不安や条件付けの結果として、慢性化が起こる。
2)寝床で過ごす時間と不眠:脳波に基づく研究では、1晩に眠ることが出来る時間は、25歳の健康若年成人で約7時間、45歳の中年で約6.5時間、65歳以上の高齢になると6時間程度となる。最近の身体疾患と睡眠時間に関連する疫学調査では、6~7時間、又は7時間程度の睡眠をとっている人が身体疾患の罹患率やリスク、うつ病罹患リスクなどが短時間睡眠や長時間睡眠の人と比べて少ないことが明らかにされている。高齢者の場合、時間的に余裕があり、生理的睡眠時間を超えて寝床で過ごすことが多い。長く眠りたいと考えて、65歳以上の高齢者が8時間以上寝床にいる場合、年齢相応の生理的睡眠時間との差の2時間が睡眠困難な時間となる。このような状況では、浅眠感も生じやすい。睡眠剤投与を行う前に、まず行動療法的な生活指導で、床の中で過ごす時間を生理的睡眠時間に近づけることが大切になる。
3)体内時計と不眠の関係:睡眠のタイミングは体内時計によりコントロールされている。特に生活パターンをより早く就床するスケジュールに変更したときに、入眠困難が出現する。不眠を経験すると、眠気がないのに早くから就床する場合があるが、睡眠困難の症状は悪化する。このような場合には、眠気を感じてから就床する様に指導する。加齢により体内時計は全般的に朝型化していく。とくに男性は、この傾向がより強いことが報告されている。このため、高齢化に伴い男性を中心に早朝覚醒の頻度が増す。男性に合わせて、配偶者が早くから就床するようになると入眠困難が生じる。ここで、周期性四肢運動障害とレストレスレッグズ症候群について説明する。周期性四肢運動障害とは、睡眠中に繰り返す四肢の不随意運動が原因となり、浅眠化や中途覚醒が起きる。夜間睡眠が障害された結果、日中の過剰な眠気が出現する。また、レストレスレッグズ症候群とは、安静時、起床時に下肢に異常な感覚が生じ、このため下肢をじっとしているのが困難となり、睡眠が妨害される。異常感覚の症状は、足のむずむず、足がほてる、足の奥がかゆいなど多彩である。異常感覚のため、常に足を動かしていないと落ち着かないことが特徴である。
内山真「高齢者の不眠に対する薬物療法」Vol.20No.10.2017臨床精神薬理誌寄り引用

2017年10月01日

65.不眠症治療の目安と減薬・休薬方法について

  世界的に見ても、日本人は睡眠薬に対しては、群を抜いて不安が強い国民である。特に長期服用、耐性による増量・離脱症状による減薬・休薬困難など依存に関する不安が最も多い心配事である。睡眠薬をはじめ、向精神薬を長期服用する不安や不満の背景には、精神医療のゴールが見えにくいという問題もある。糖尿病や血圧降下剤のように、生涯使えというなら、納得させるだけの根拠が必要となる。
ここでは、これらやっかいな不眠に対してどのように対処したらよいか考えてみる。
1,慢性不眠症の臨床転帰
慢性不眠症の多くは難治性であり慢性経過を辿る。たとえば不眠症状が週に3~4回以上の頻度で、1ヶ月以上の期間にわたり持続している不眠症患者のうち、その後不眠症状が消える人の割合は低く、罹病期間が長くなることが知られている。慢性不眠を有する者の70%は、1年後も不眠が持続し、約50%では3~20年後も不眠が持続する。
2.治りにくい不眠をどうとらえるべきか
長期化しやすい不眠症は、うつ病などの精神疾患に合併しやすいが、原発性不眠症においても、年余にわたる診療の必要なことが多い。不眠症患者の多くは、かかりつけ医の元で診療を受けているが、不眠治療に難渋している事情は同じで、長期・高用量処方が増加している。
3.なぜ治りにくいか
睡眠薬をできるだけ早く休薬するには、手段は問わず、不眠がこじれる前に良睡眠体験を積み重ねる事が望ましい。これは、不眠がさらなる不眠脆弱性を高めることによる。我々がストレス後にしばしば経験する一過性不眠は情動的過覚醒によって生じる一種の正常反応である。たとえば、東日本大震災やテロリズムを経験した人々の約60%は一過性不眠を経験した(通常は2~30%)。ただし睡眠は強いレジリアンスが働き、一過性不眠の大部分は自然寬解する。一方で、4~8週以上持続する慢性不眠に陥ると、情動的過覚醒から生理的過覚醒に移行する危険性が大きい。生理的過覚醒になると、葛藤状況や生活環境が改善しても不眠が持続しやすい体内環境になる。このような、慢性不眠に移行した場合には、薬物療法と平行して、できるだけ早期から睡眠衛生指導や認知行動療法の必要がある。
4.睡眠薬はいつまで服薬すればよいか
睡眠薬の適正使用ガイドラインでは、「不眠症が緩解した後には、睡眠薬は可能な限り速やかに減薬・休薬すべきである。減薬・休薬を成功させるためには、不眠症状が十分に消失しているとともに、QOL障害が改善している事が必要である。一部の不眠症患者では、睡眠薬の長期服用が必要である。その場合には、患者の不安を緩和しながら睡眠薬を安全に長期服用する治療選択も許される」としている。

- 三島和夫「不眠症治療の出口の目安と減薬・休薬方法」臨床精神薬理学                            No4.2014より、抜粋引用した- 
2014年06月05日

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